控除 医師等による診療等を受けるために直接必要な診療、通院等の費用(領収書等が必要) おむつ費用〔おむつ使用証明書(医師が発行)が必要〕傷病により、6カ月以上…
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控除 医師等による診療等を受けるために直接必要な診療、通院等の費用(領収書等が必要) おむつ費用〔おむつ使用証明書(医師が発行)が必要〕傷病により、6カ月以上…
⑧の欄は、病院又は診療所に入院しているかどうかについて、該当するものを○で囲んでください。 なお、入院しているときは、( )内に入院した年月日を記入し…
月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 ◎ 裏面の注意をよく読…
μL 医師氏名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障…
年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者…
日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 (3.排泄 5.入浴全介助 ・ 半介助 ・ 自立 参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 (担…
ください。 病院又は診療所の名称 所 在 地 診療担当科名 他覚的所見等(網膜電位、視覚誘発電位等))。) 410 3mm3 かい
無 ) 月 日撮影 診 療 担 当 科 名 チ ア ノ ー ゼ 肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 (7) 日 医師氏名 項 再 認 定 参考…
必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 歩く(室内) ・・・・・・・・・・・・…
月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 ◎ 裏面の注意をよく読ん…
月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 ◎ 裏面の注意をよく読…
月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 ◎ 裏面の注意をよく読…
所 見 (1) 診 療 担 当 科 名 医師氏名 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者…
は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。…
い 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑲ 備 考 診 療 担 当 科 名 所 在 地 月令和 B この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書い…
日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に…
) 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16. 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 補助具等 日令和 年 ⑪ …