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の 原 因 傷 病 発 生 又 は 誘 因 年 月 日 先天性 無 右 （　　　　　　　　　年後） 右 その他の障害の部分 そ の 他 の 病 的 反 射 度…

月 日 後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無 2000 0 平成 令和 年 月 日 氏　　　　　　　　名…

った傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月…

じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 年 月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平…

め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日 ⑥ 障害が永続す 平成 令和 ⑦ る …

④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成 （主な療法） ・ ⑥ 身体障害 無 （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （入院・外来別） 将 …

その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax ・ゴールドマン型視野計を用…

平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ 無 ） （１） 陳旧性心筋梗塞 （ 有 ・ 無 ） 不完全房室ブロック （７…

の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） 前 腕 最 大 部 背面 左…

　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 年 月 日 ⑫ 備 考 右 …

年 先天性 ⑥ 傷病発生 年 月 日 ⑨ 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無日 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 日 氏　　　　　…

平成 令和 ⑥ 傷病発生 年 月 日 ⑨ 　 腎　臓　疾 　患 　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　　・…

年 月 日 傷 病 発 生 年 月 日 ⑥ ④の ため はじ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 た日 障　　　　害　　　　の　　　　状　　　　態 ⑨　肝　疾　…

年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・ 女 気…

） ⑤ ⑥ 傷 病 発 生 年 月 精神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 １．興奮 ⑮ ア　発育・養育歴 関 連 症 状 ２…

った傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （　　　　　　年後…

上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) 1 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 2 住…

上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) (1) 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 (2) …