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● 237 ＴＮＦ受容体関連周期性症候群 ● ● ● 238 低ホスファターゼ症 ● ● ● 239 天疱瘡 ● ● ● 240 禿頭と変形性脊椎症を伴う常染色…

査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 11 …

） その他の障害又は病状 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡ この診断書は、障害者の障害の…

について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等（出生 か…

普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状がお １．　臨床所見 動 悸 息 切 れ 呼 吸 困 難 現 症 （２） 脚ブロック （ ／分） （ 有 mV ・ 無 ）…

に直接関連を有する 症状について記入してください。 6 　⑩の欄の日常生活動作については、それぞれの状態に応じて○・△・×を記入してください。 なお、15、17…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　…

査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９ ）　C（ 10 ・ 11 …

⑯ その他の障害又は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する…

育・養育歴 関 連 症 状 ２．暴行 左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 性 格 …

普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が起こら ないもの 臨 床 所 見 活動能力の程度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２）…

自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・…