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助、保護を必要とする状況 2級 身体障害者手帳のおおむね3級、4級の一部 療育手帳のおおむねBの1、Bの2の一部 精神障がい者で、他人の助けを借りる必要はな…

1カ月以上ねたきりの状態であり、常時介護を必要とする65歳未満の方 支給額：月額2万円 注記：施設に入所している方、特別障害者手当（国手当） を受けている方は…

著しく重度の障がいの状態にあるため、日常生活において常時特別な介護を必要とする方に支給される国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手…

ため、寝たきりなどの状態にある方が、医師と連携をとって、身体的介護を、一定の介護サービス事業者に支払った費用が対象となります。介護保険法下で要介護認定を受けた方…

1カ月以上ねたきりの状態であり、常時介護を必要とする方 支給額：月額2万円 注記：施設に入所している場合は、該当しません。退所された方は改めて申請が必要です。…

及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容…

者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ ②　　配　　 　偶　…

制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・老齢年金、遺 族年金等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 年金等の種類 (…

害　　　　の　　　　状　　　　態 ・　・ 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査日 食 欲 不 振 （ 無…

害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 ⑮ 備考 １…

腹膜透析除く。）実施状況　　　回数　・　　　　回／週、　１回　　　　時間 eGFR mℓ／分 （４） 人工透析導入後の臨床経過 １日尿量 mℓ／日 内因性ｸﾚｱ…

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他（　　　　　　　　　　） ６. 自傷 ７. 破衣 ８. 不潔 ９. 放火・弄火 10. 器物破壊 11…

備 考 （本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください（例えば、視力や視野についての検査を補完し、障害の状態を客観的に証明できる 　口頭による諸…

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡ 2 　○…

補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６． ７． ９． 用便 ８． 股 関 節 膝 関 節 …

　手　当）　所　得　状　況　届 　 　　控除対象配偶者及び扶養親族の合 　 　　計数（うち老人扶養親族の数（受給 ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 …

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください｡ 2 　○・×…

及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容…

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 　 ○・×で…

制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・特別児童扶養手 当等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 4 受給していない …