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の障害の部分× ・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 ( 年後) 断を 受 け た日 先天性…
は じ ・ 将 来 欠損部分 月 2 知覚異常部分 知覚脱失部分 下 肢 長 正面 3 月 日 日⑤ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 又 は 誘 因 年…