病発生 年 月 日 平成 令和 様式第6号 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年…
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病発生 年 月 日 平成 令和 様式第6号 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年…
合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 ( ) ( ) ⑥ ⑧ /4 裸 眼 Ax Ax ・ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ/4…
別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金…
年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日 ⑥ 障害が永続す 平成 令和 ⑦ る と 判 定 さ れ 年 月 た日 日 ⑧ 有 ( …
男・女 ② 生年月日 平成 令和 この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は障害者の障害の状態を…