失 権 年 月 日 令和 年 月 日 転 出 先 住 所 電話 ( ) 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 店 名 …
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喪 失 年 月 日 令和 年 月 日 電話 ( ) 市外転出先住所 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 店 名 口…
ア 使用 補助具等 日令和 年 ⑪ 日 常 生 活 動 作 の 障 害 程 度 にぎる (丸めた週刊誌が引き抜けない程度) つまむ (新聞紙が引き抜けない程度…
関 節 所 在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 (裏 面) 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するた…