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2023年12月28日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

喉頭全摘・その他の手術 (手術名:                                                )  手術年月日:平成   …

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

8 その他の所見 ・手術   回   ・局所療法   回   ・動脈塞栓術  回   (1) 肝移植   無 ・ 有 (有の場合は移植年月日   (平成   年…

2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

6 握 力 7度 手術日 昭和 平成 着 の 状 態 人 工 関 節 装 人 工 骨 頭度    年   月   日 左 右 左 中手指節関節 (MP) 屈 …

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

症の治療歴 (1) 手術所見(日時 : 平成   年   月   日) (2) 治療経過 4 肝生検   無 ・ 有   検査年月日(平成  年  月  日) …