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16 件中 1 - 16 件目を表示中
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2023年12月21日

02.認定診断書_聴覚(国・児) (PDF 197.5KB) pdf

所     在     地 Hz ⑩ 1 該当する 全く音声を識別できない程度に・・・・・・・ 2 該当しない 現 症 ⑨ dB (1) -10 (2…

2023年12月21日

06.認定診断書_じん臓(国・児) (PDF 197.8KB) pdf

所     在     地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 (1) ⑩ 1 2 3 (3) 尿 毒 症 性 心 包 炎 ( 無 ・ 有 ) (4…

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 上 …

2023年12月21日

05.認定診断書_結核・換気機能(国・児) (PDF 223.7KB) pdf

所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に…

2023年12月21日

08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) pdf

最重度・重度 所 在 地 月 項 6.危険物 ) ) 全介助 ・ 半介助 ・ 自立 おむつ必要  前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の…

2023年12月21日

01.認定診断書_視覚(国・児) (PDF 170.2KB) pdf

の名称 所     在     地 診療担当科名 他覚的所見等(網膜電位、視覚誘発電位等))。) 410 3mm3 かい

2023年12月21日

04.認定診断書_心臓(国・児) (PDF 227.8KB) pdf

は診療所の名称 所 在 地 (7) 日 医師氏名 項 再 認 定 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 級 地 域 振 興 局 (担当  姓・職) …

2023年12月21日

03.認定診断書_肢体不自由(国・児) (PDF 315.4KB) pdf

る 手 関 節 所 在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 (裏 面) 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認…

2023年12月28日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

所     在     地 単語の呼称(単語の例: 家、靴下、自動車、電話、水 ) 1 できる 2 おおむねできる Ⅱ 短文の発話(2~3文節程度、 例…

2023年12月28日

06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) pdf

所     在     地 4 検査日 検査項目   この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです。   この診断書は障害者の障…

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 立 ち く ら…

2023年12月28日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

カ. 月 日 所 在 地 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 日 ③ 住 所 ① 氏 名 障害が永続す オ. ウ. 特別障害者手当認定診断書(結核及び換気機能…

2023年12月28日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

担 当 科 名 所 在 地 月令和 B この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなること…

2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

の名称 所     在     地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 (A列4番)…

2023年12月28日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

がありません。 所 在 地 医師氏名 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 (裏 面) 1 この診断書…

2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 エ ク 歩行車 ケ 月 4. 5. ⑩ ・ときどき使用 ・常時(起床から就寝まで使用) 松葉杖カ 片足で立つ 補助用…