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● ● ● 189 先天性異常症候群 ● ● ● 190 先天性横隔膜ヘルニア ● ● ● 191 先天性核上性球麻痺 ● ● ● 192 先天性気管狭窄症 /…

をお持ちの方 千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証をお持ちの方 特定疾患医療受給者証をお持ちの方 指定難病等の医療費助成（受給者証）の申請について 浦安市に…

傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のた…

を 受 け た日 先天性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は …

因 年 月 日 先天性 無 右 （　　　　　　　　　年後） 右 その他の障害の部分 そ の 他 の 病 的 反 射 度 知覚鈍麻部分 度 度 度 度 明治 …

傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 日 後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　　　　　　　年後）　…

　　年後） ・ 無 先天性 後天性（疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ …

持ちの方 ③「千葉県先天性血液凝固因子障害等受給者証」をお持ちの方 ④「特定疾患医療受給者証」をお持ちの方 ２ 見舞金支給額 各受給者証の発行に関するお問合 せ…

、 月生年月日 年 先天性 ⑥ 傷病発生 年 月 日 ⑨ 　有（　　　　　　　　年後）　　・　　無日 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 …