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の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 喪 失 年 月 日 年 月 日 喪 失 理 由

の規定により、次のとおり届け出ます。 難病者氏名 変 更 内 容 変更年月日 新 年 月 日 旧 新 年 月 日 旧

の規定により、次のとおり申請します。 難 病 者 ふりがな 生年月日 年 月 日 氏名 住所 電話番号 振 込 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 口座番号 支店…

く。） 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　…

と。 ３ 次のとおり届出義務があること。（正当な理由なく、届出が行われないときは、 支払いを一時差し止める場合があります。なお、各支払期月分の手当は、その…

。 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 １．　症状 ⑬ 備 考 ⑩　血液疾患（平成　　　年　　　月　　　日現症） 動 悸 息 切 れ ヘモグロ…

名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ.…

◎ 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 要 注 意 度⑱ （裏　面） 現 症 ７．睡眠 大体わかる 医師氏名 ３．ほとんど必要ない ２．洗面 ）４．…

年 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてく…

　　　　考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 （１） ⑩…

所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 別表第１第　　　　　　 …

得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　…

　姓・職） 上記のとおり判定する 級 項 有　　・　無 項 級 ○ △ × ○ ･･････ ･･････ 秒以内にできる 1 1 〃 分　　　　〃 △ × ･…

⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できない程度…

と。 ３ 次のとおり届出義務があること。（正当な理由なく、届出が行われないときは、 支払いを一時差し止める場合があります。なお、各支払期月分の手当は、その…

所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する…

⑬ 備考 上記のとおり、診断します。 短文の理解（例：　短文の発話と同じ） エ 喉頭全摘・その他の手術　（手術名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

6 3 7 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この診断書は、特別障害者…

考 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 赤血球輸血 血小板輸血 １．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 項 級 項 級 項 再 認…

度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健康な人の2分の1程度の労働は…