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安市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 難病者との続柄 浦安市難病者見舞金支…

安市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 難病者との続柄 次のとおり申請事項を変更し、又は受給資格がなくなりましたので、浦安 市難病者見舞…

受給者または難病者が住所または氏名を変更したとき ⑤ 振込金融機関を変更したいとき ⑥ 指定難病名を追加・変更したとき 市役所への見舞金に関する変更手 …

（２）氏名変更、住所変更及び受給者の死亡届出は、14日以内に行うこと。 （３）配偶者又は扶養義務者が異動（死亡、結婚、離婚等）した場合は、速やかに異動 …

　　　　態 日 ② 住　　　　　　　　所 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ⑥ 傷病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診…

害 の 原 因 と 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 日生 年 月 日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年…

と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成…

日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・特別児童扶養手 当等の受給状況 1 受給している 2 支給…

） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和 平成 （主な療法） ・ ⑥ 身体障害 無 （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）…

° ⑪　視野 度 住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい…

確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和 （ ）（１０） （１１） 最低 一 般 用 　普通の活動でも心不全症状又は狭心症症状が…

３ ① 氏 名 ③ 住 所 男 ・ 女 知覚異常部分 知覚脱失部分 （ ふ り が な ） ② 生 年 月 日 な っ た 傷 病 名 ⑦ （４） （５） 障 …

　養　義　務　者　 住　　　所 氏　　　名 受給資格者との続柄 人 （　　　　　　　　人） ⑥　　配　　　偶　　　者 　　　…

の他 有⑦ 年 ③ 住 所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師…

　　　　　　名 ③ 住　　　　　　　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 （表　　　　　　面） 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（聴覚障害用） ① （ふ　り…

　　　　　　名 ③ 住　　　　　　　所 ④ 障害の原因と （表　　　　面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日…

な ） ① 日 ③ 住 所 月⑦ 合併身体障害 めて 医師の診 年 合併精神障害 ・ （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （主な療法） 月…

中 ・ 高 日 ③ 住 所 ① 氏 名 障害が永続す オ. ウ. 特別障害者手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・…

来再認定 の要 ③ 住　　　　　　　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障…

なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り　が　な） 年 月 日⑤ ④のため初めて医師の 診断…