口で申請書類(所定の様式)をお渡しします。 以下のものをお持ちください。 振込先口座の通帳 請求者・配偶者・対象児童・扶養義務者の個人番号カードや通知カード …
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口で申請書類(所定の様式)をお渡しします。 以下のものをお持ちください。 振込先口座の通帳 請求者・配偶者・対象児童・扶養義務者の個人番号カードや通知カード …
ではありません 申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要です。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる…
翌月分から対象 申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略…
別 記 第1号様式(第4条) 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難病者との続柄 難病者見舞金…
そ の 他 第6号様式(第9条) 浦安市難病者見舞金変更届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 次の事項について変更があったので、…
難 病 者 第5号様式(第8条第2項) 浦安市難病者見舞金受給資格喪失届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 難病疾患者見舞金の支給…
様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …
様式第七号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 番号 特 別 障 害 者 手 当 所 得 状 況 届 ① 受 給 資 格 者…
様式第5号 平成 令和 8度 疲れない程度の普通の生活 ⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書(結核及…
様式第一号(第二条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す…
様式第8号 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数( IQ・DQ ) テスト方式( …
様式第1号 ⑨ 眼所見(前眼部、中間透光体、眼底所見) ⑩ 視力 右 × D cyl D ° 左 × D cyl D ° ⑪ 視野 度 住 所 傷病の原因又…
改正後(案)様式第7号 1 臨床所見 (3) 検査成績 (1) 自覚症状 (2) 他覚所見 2 Child-Pughによるgrade A( 5 ・ 6 ) B(…
様式第3号 ⑨ (注)褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径(cm) 四 肢 長 (cm) 神経学的所見 ・ (あれば上図に記入すること) 運動麻痺の種類(該当…
様式第三号(第二条・第五条関係) 円 殿 ◎ ※の欄は記入しないでください。 ⑮ 控 除 後 の 所 得 額 上記の…
様式第2号 (疾病 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他) 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和 年 月 日 診療担当科名 …
様式第11号 ⑨ (注)褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径(cm) 四 肢 長 (cm) 神経学的所見 ・ (あれば上図に記入すること) 運動麻痺の種類(該…
様式第4号 家庭内での普通の活動では何でもないが、それ以 ⑥ ・ 年 ⑧日年 日 無 (2) ( 年後)有 再認定の要 将 来 ○でかこんでくだ…
日 平成 令和 様式第6号 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏…
1000 2000 様式第10号 ① (ふ り が な) 男・女 ② ⑧ 将来再認定 の要 ③ 住 所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の…