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2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている( ) 2 されていない ⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) …

があります。） ①施設入所、継続して 3カ月を超えた入院（介護老人保健施設含む）をしたとき ②障害を支給事由とする年金を受けることができるとき ③障害程度…

2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている( ) 2 されていない ⑧ そ の 他 ⑨支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ …

様式第４号 　家庭内での普通の活動では何でもないが、それ以 ⑥ ・ 年 ⑧日年 日 無 （２） （　　　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでくだ…

があります。） ①施設入所、継続して 3カ月を超えた入院（介護老人保健施設含む）をしたとき ②障害を支給事由とする年金を受けることができるとき ③障害程度…

度）） ⑤ 平成 施設 基準値 発 熱 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） ）血液 （ ふ り が な ） 障 害 の 原 因…

れることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの 家庭内での極めて温和な活動には支障が…

れることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの 家庭内での極めて温和な活動には支障が…

・ 著 ） 検査日 施設 基準値 発 熱（無・有・著） 脾 腫 大 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査項目 ALT(GPT) 　　　IU/L 皮膚そう痒感（無・ …

有 ・ 無 （２） 家庭での普通の活動では何でもないが、それ以上の活 動では心不全症状又は狭心症症状が起こるもの（６） チ ア ノ ー ゼ 有 ・ 無 （７） …