難病一覧 資 料17 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 総 合 支 援 …
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難病一覧 資 料17 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 総 合 支 援 …
市川保健所(市川健康福祉センター)において発行された「特定医療費(指定難病)受 給者証」等をお持ちの方に、お見舞金を支給しています。 1 対象者 ①「千葉県特定…
種類(障害基礎年金、福祉手当、老齢年金、遺族年金等)を具体的に記入してください。 「公的年金等」を2つ以上受けているときは、それぞれ記入してください。 2 …
障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律(以下「法」という。)等を遵守し、 下記事項について連…
/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 …
日 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 男・女 氏 名・性 別 …
~ ~ 入 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り が な ) ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷…
(表 面) 障害児福祉手当認定診断書(視覚障害用) 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏 名 ( ふ り が な ) ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 …
・心電図所見 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令…
射 右 左 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書(肢体不自由用) 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第3号 体幹・四肢関節可動域 その他 …
面) 障 害 児 福 祉 手 当 (福 祉 手 当) 所 得 状 況 届 控除対象配偶者及び扶養親族の合 計数(うち老人扶養親族の数(受給 ※…
れ 将 来 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後(案) ( 無 ・ 有 ・…
様式第6号 障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏 名…
日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 (担当 姓・職) (裏 面) ㊞ 8 注 意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非 該 当…
意 1 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 (担当 姓・職) 項 項 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 有 ・ 無 級 項 …
1. 症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 項 級 項 級 項 再 認 定 地 域 振 興 局 障害名 (担当 姓・職) 有 ・ 無 参考事項 新 規 認 …
項 令和 年 社会福祉事務所 月 日 級 診断書記載内容が不備級 号に該当 項 号に該当 参考事項 非 該 当 (理由) 認定基準に適合しない 新 規 認 定…
。 診断医が精神保健福祉センター、児童相談所または知的障害者更生相談所の医師である場合には、 「病院又は診療所」のところに、その精神保健福祉センター、児童相談所…
・職) 項 社 会 福 祉 事 務 所 級 ㊞ (理由) 認定基準に適合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判…
きない 5 社 会 福 祉 事 務 所 新 規 認 定 再 認 定 日 地 域 振 興 局 項 令和 判 定 結 果 ㊞ 月 障害名 年 級 (担当 姓・職)…