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⑧の欄は、病院又は診療所に入院しているかどうかについて、該当するものを○で囲んでください。 なお、入院しているときは、( )内に入院した年月日を記入し…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

μL 医師氏名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障…

年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者…

日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 （３．排泄 ５．入浴全介助　・　半介助　・　自立 参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 （担…

ください。 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 診療担当科名 他覚的所見等（網膜電位、視覚誘発電位等））。） 410 3mm3 かい

無 ） 月 日撮影 診 療 担 当 科 名 チ ア ノ ー ゼ 肝 腫 大 浮 腫 病院又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項 再 認 定 参考…

必要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 歩く（室内） ・・・・・・・・・・・・…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読ん…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

所　 見 (1) 診 療 担 当 科 名 医師氏名 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者…

は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。…

い 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑲ 備 考 診 療 担 当 科 名 所 在 地 月令和 B この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用…

月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書い…

日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に…

） 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 補助具等 日令和 年 ⑪ …