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制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・老齢年金、遺 族年金等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 年金等の種類 (…

者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ ②　　配　　 　偶　…

及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容…

害　　　　の　　　　状　　　　態 ・　・ 全 身 倦 怠 感 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 肝 萎 縮 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） 検査日 食 欲 不 振 （ 無…

害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 現 症 ⑫ 絶対安静 ベット上の安静 ⑮ 備考 １…

制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・特別児童扶養手 当等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 4 受給していない …

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他（　　　　　　　　　　） ６. 自傷 ７. 破衣 ８. 不潔 ９. 放火・弄火 10. 器物破壊 11…

腹膜透析除く。）実施状況　　　回数　・　　　　回／週、　１回　　　　時間 eGFR mℓ／分 （４） 人工透析導入後の臨床経過 １日尿量 mℓ／日 内因性ｸﾚｱ…

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡ 2 　○…

補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６． ７． ９． 用便 ８． 股 関 節 膝 関 節 …

　手　当）　所　得　状　況　届 　 　　控除対象配偶者及び扶養親族の合 　 　　計数（うち老人扶養親族の数（受給 ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 …

昭和 平成 着 の 状 態 人 工 関 節 装 人 工 骨 頭度 　　　年　　　月　　　日 左 右 左 中手指節関節 （MP） 屈 曲 伸 展 部 位 右 屈 …

及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容…

備 考 （本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください（例えば、視力や視野についての検査を補完し、障害の状態を客観的に証明できる 　口頭による諸…

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 　 ○・×で…

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 　 ○・×で…

腹膜透析除く。）実施状況　　　回数　・　　　　回／週、　１回　　　　時間 血清クレアチニン mｇ／ｄℓ （４） 人工透析導入後の臨床経過 eGFR mℓ／分 …

害　　　　の　　　　状　　　　態 ⑨　肝　疾　患　（令和　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　　　　　年後） ・ 無 確認 再 認 定 の 要 ⑦…

者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ息切れがある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 …

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他（　　　　　　　　　　） ６. 自傷 ７. 破衣 ８. 不潔 ９. 放火・弄火 10. 器物破壊 11…