) 点(≧26dB)左 右 ⑪ 視野 ⑩ 視力 cyl cyl 4 両眼開放エスターマンテスト 両眼開放視認点数 /4 =( かい (裏 面) 注 …
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) 点(≧26dB)左 右 ⑪ 視野 ⑩ 視力 cyl cyl 4 両眼開放エスターマンテスト 両眼開放視認点数 /4 =( かい (裏 面) 注 …
・・・・・・・ 右 左 右 左 右 左 右 左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する (担当 姓・職) 年 大便(臀のところに手をやる) 地 域…
レ ベ ル 20 左 右 10 ⑦ ④のため初めて医師 の診断を受けた日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年…
年 月 日 左 右 左 中手指節関節 (MP) 屈 曲 伸 展 部 位 右 屈 曲 伸 展 屈 曲 伸 展 右( kg) 左( kg…
Ⅰ/2の視標を用いて左右眼ごとに8方向の視野の角度(Ⅰ/2の 視標が視認できない部分を除いて算出)を該当する方向の欄に記入し、8方向の角度を合算した数値を「合 …