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病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③保護者たる受給者が保護者でなくなったとき ④受給者または難病者が住所または氏名を変更したとき ⑤振込金融機関を変更したい…

が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２…

年金等で上記イ～ツに該当しない課税対象年金 （裏　　面） 注意 　　１　③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの …

の受給状況について、該当す るものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に「公的年金等」から該当する記号を記入 …

他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極…

判 定 結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由) 改正後（案） 1 …

×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成す…

受給状況 について、該当するものを○で囲んでください。 なお、1から3までのいずれかに該当するときは、( )内に具体的に記入してください。 2 ⑥の…

参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 号に該当 ⑲ 備 考 級 社 会 福 祉 事 務 所 年 新 規 認 定 身体…

が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２…

．　活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで （１） （２） （３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２）…

） 運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩…

労学生であるときは、該当するもの 　　 を○で囲んでください。 注意 　　 ください。 　　８　⑭の欄は、受給資格者が地方税法に定める社会保険料控除を受けたとき…

） 運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令…

査結果と他覚所見とが一致しないような場合は、備考欄になるべく詳しく診断結果を付加記入してくださ い。 1 　 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するた…

　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できない程度に・・・・・・・ ２ 該当しない 現 症 ⑨ dB （１） -10 （2） 純 音 聴 力 250 5…

×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に 紙片をはり付けてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成する…

査結果と他覚所見とが一致しないような場合は、備考欄になるべく詳しく診断結果を付加 記入してください。 　⑩の欄の「矯正視力」の欄は、最良視力が得られる矯正レンズ…

対し、令 別表第二に該当する診断を行う場合には、ABR検査（聴性脳幹反応検査）等の検査を実施し、 検査方法及び検査所見を記入してください。 会話による意思疎通の…

他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極…