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難病者氏名 変 更 内 容 変更年月日 新 年 月 日 旧 新 年 月 日 旧

請書 ②振込先口座の内容がわかるもの ③各受給者証の写し ４ 見舞金の支給 （請求） ・支給開始時期は、各受給者証の有効期限の開始日から支給開始 ・見舞金の請求…

きは、( )内にその内容を記入してください。 3 ⑦の欄は、障害者支援施設、特別養護老人ホーム等の施設に収容されているかどうかについて、該 当するものを○で…

は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至った場合は、資格喪失事由（入所日、入院期間など）を 確認するため、担当課が保有する情…

⑭ 現在までの治療内容等 日 エ/ウ×100 エ/イ×100 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名…

年 合併症 　上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 令和 年 ◎ 上 記 の と お り 診 …

合しない 診断書記載内容が不備 号に該当 ㊞ 上記のとおり判定する 令和 年

級 項 診断書記載内容が不備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません…

　　　日） ８　治療内容 (2)　吐血・下血の既往　　　無　・　有（　　　　　　回） (1)　利尿剤　（　無　・　有　） (4)　アルブミン・血漿製剤（無　・　…

診 断 書 記 載 内 容 が 不 備 上記のとおり判定する 判 定 結 果 ㊞ 非 該 当 該当 新 規 認 定 再 認 定 参考事項 （担当　　　姓・…

、日常会話が、互いに内容を推論したり、たずねたり、 見当をつけることなどで部分的に成り立つ。 患者は、話すことや聞いて理解することのどちらか又はその両方に一定の…

合しない 診断書記載内容が不備 年 判 定 結 果 上記のとおり判定する 令和 ㊞ 月 日

月　　日） ７　治療内容 . (1)　利尿剤（無　・　有） (2)　特殊アミノ酸製剤（無・有）(5)　血小板輸血（無・有） (3)　抗ウイルス療法（無・有） (…

00 現在までの治療内容等 活動能力の程度 ⑮ ウ. カ. 予測肺活量１秒率 エ/イ×100 肺活量実測値（VC)　　　　　　　　 …

　できない 上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ・できない ) ) ５．　家族との会話 ・通じない ) ８．戸外での危険（交通事…

合しない 診断書記載内容が不備 上記のとおり判定する 年 月 非 該 当 令和 該 当 判 定 結 果 有　　・　無 項

合しない 診断書記載内容が不備 義　足 号に該当 別表第２第　　　　　　 号に該当 該 当 別表第２第　　　　　　 診 療 担 当 科 名 参考事項 ◎ ◎字は…

は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至った場合は、資格喪失事由（入所日、入院期間など）を 確認するため、担当課が保有する情…

令和 年 診断書記載内容が不備 ㊞ 日 号に該当 認定基準に適合しない非 該 当 (理由)