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11号 (注) ４の場合 秒ではできない ８と９の場合 秒以内にできる をつけること。} ○ △ × 分ではできない 5 社 会 福 祉 事 務 所 新 規 認…

さい。記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。 　 ⑦の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病に…

の手当を受給 した場合は、速やかに相当額を返還いたします。 記 １ 受給資格者本人、配偶者及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認…

　　・　　有　（有の場合は移植年月日（平成　　　年　　　月　　　日）） 経過 （２） その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。…

　無　・　有　（有の場合は移植年月日 病態の治療歴 　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日） 所見 経過 (2)　その他（超音波・CT・MRI検査等…

さい。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった…

口座（※）を利用する場合は、「□公金受取口座を利用します」 のチェックボックスにチェックしてください。なお、公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や 通帳…

の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。 級 は具体的に…

いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４の視標によるものか、Ⅰ／２の視標によるものかを 明確に区別できるように記載してください。 ・ 自動視野計を用い…

さい。記入しきれない場合は、別に 紙片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった…

の他 ひとりでできる場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ひとりでできてもうまくできない場合・・・・・・ ひとりでは全くできない場合・・・・・・・・・・・…

ください。所得がない場合は、「なし」と記入してください。 　　 得について、都道府県民税の総所得金額（給与所得又は公的年金等にかかる所得がある場合には、 　　 …

いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４の視標によるものか、Ⅰ／２の視標によるものかを 　明確に区別できるように記載してください。 ・ 自動視野計を用…

神保健指定医」である場合には、氏名の上にその旨を記載してください。また、 れに記入してください。 診断医が精神保健福祉センター、児童相談所または知的障害者更生相…

さい。記入しきれない場合は、別に紙 片をはりつけてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった…

　無　・　有　（有の場合は移植年月日 　 （平成　　　年　　　月　　　日）） ・放射線療法　　　回　　　　　・化学療法　　　回 経過 　 所見 (2)　その他（…

に該当する診断を行う場合には、ABR検査（聴性脳幹反応検査）等の検査を実施し、 検査方法及び検査所見を記入してください。 会話による意思疎通の程度　（該当するも…

　　・　　有　（有の場合は移植年月日（平成　　　年　　　月　　　日）） 経過 （２） その他 活動能力の程度（該当するものどれか一つを選んで○で囲んでください。…

さい。記入しきれない場合は、別に 紙片をはり付けてそれに記入してください。 3 　⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった…

に認定を請求する人の場合は前々年）の課税所 Ａの金額の65歳未満である者に Ｂ 円 円 　　　 得を記入してください。 係る公的年金等控除後の金額 　　　２　裏…