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ている 医 療 機 関 の 所 在 地 ・ 名 称 診 療 の 期 間 （ 見 込 期 間 ） 年 月 日より 年 月 日まで 年 月 日…

和 年 月 日 金融機関名 称 銀 行 信用金庫 信用組合 支 店 支 所 出張所 預金種別 普通 当座 貯蓄 口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の…

日 受 診 者 実施機関名 口座名義（カタカナで記入） 　　　年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限…

30 31 日 医療機関の名称 医師の氏名 ㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結…

当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 手…

L 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 …

。 ３ 保険者が医療機関等に対して事故による診療等に関する内容の照会を行い、医療機関等から情報 提供を受けること。 ４ 保険者が保険給付又は損害賠償の支払の請求…

月 日から ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない （①で「受診した」と回答した場合） ②医療機関の受診日 症状が出た日 （①で「受診していな…

なかった日数 ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない ７日新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む）によらない休暇…

e medical organization in order to verify by submitting the related application…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

に記載されている金融機関 納税通知書に記載されているコンビニエンスストア（バーコードの印字された納付書に限る） 口座振替 納付には、納め忘れのない口座振替が便…

るだけのもので、医療機関で受診するときは、全額自己負担になります。 お問い合わせ 国保年金課保険税係 電話：047-712-6280 このページが参考になった…

養費と出産費用を医療機関などに支払うことが困難な場合、市が加入者に代わって支払う受領委任払い制度があります。 国民健康保険税を滞納していない方で、委任払いについ…

治療を受けた方は医療機関で3割の一部負担金を支払っていただきます。ただし、未就学児は2割、70歳から74歳の方は2割（一定以上所得者は3割）となります。 問い合…

75歳未満の方が医療機関などで診療を受けるときの自己負担割合は、課税所得や収入金額によって異なります。浦安市の国民健康保険の被保険者証には、自己負担割合（2割・…