申請者と同じ(以下の項目は記入不要です) 氏名 解除申請者との関係 〒 住所 電話…
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2024年12月25日
国民健康保険法第116条該当・非該当届（記入例） （PDF 51.9KB） pdf
それ以外の方は、全項目を記入してください。 ※マル学の更新は、新しい学年になるたびに更 新が必要となります 記 入 不 要
2024年1月30日
【新潟県】患者向けリーフレット0122更新版 （PDF 116.0KB） pdf
年４月末まで 【留意事項】 ・ この免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日…
2024年1月24日
【石川県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 116.4KB） pdf
年４月末まで 【留意事項】 ・ この免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日…
2024年1月30日
【富山県】患者向けリーフレット0125更新版 （PDF 116.7KB） pdf
年４月末まで 【留意事項】 ・ この免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日…
2024年1月24日
医療機関の方へ （PDF 128.5KB） pdf
】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加入している医療保険者(※) （※）被用…
2024年1月24日
【福井県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 112.2KB） pdf
年４月末まで 【留意事項】 ・ この免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日…
2023年8月4日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
、所定の書類に 必要事項を記載頂くことがあります。 Also, we might ask you to fill out the formatted doc…
2022年8月16日
1.第三者行為による傷病届 （PDF 82.0KB） pdf
者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名（ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 氏名 / 生年月日…
2022年8月16日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
： ㊞ ※ 該当する項目に 〇印をしてください 電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、…
2022年8月16日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
つきましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を加害者の加入する損害保険会社等に行う際、請求書一式 に当該保険給付に係る診療…
2020年11月19日
国民健康保険税納税証明申請書・後期高齢者医療保険料納付証明申請書 （PDF 71.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 国民健康保険 > 国民健康保険税の納税
特記事項 国 民 健 康 保 険 税 納 税 後期高齢者医療保険料納付 証明申請書 浦 安 市 長 宛 年 月 日 次のとおり、必要書類を添えて申請…
2019年2月14日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
由 ※ 該当する項目 に○印をしてく ださい。 ※ 複数に該当す る場合は、すべ てに○印をして ください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）で…
2019年2月14日
2.念書 （PDF 49.7KB） pdf
なお、あわせてつぎの事項を遵守することを誓約します。 １ 第三者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容 を申し出ること。 ２ 第三者に…
2019年2月14日
3.誓約書 （PDF 50.6KB） pdf
くものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ 保険給付額確定時に損害賠償金を貴殿に支払いすること。 ２ 貴殿の書面承諾なしに…
2020年10月8日
委任状 （PDF 58.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 国民健康保険 > 国民健康保険税の納税
電話番号 ㊞ 委任事項 ※該当する事項に☑を付けてください。 年 月 日 □ 国民健康保険税・後期高齢者医療保険料に係る証明書の発行 □ その他 （ ） …
