発病の原因 不詳 患者氏名 国保 二郎 初診日 令和 ２ 年 ３ 月 １３ 日 令和 ２ 年 ３ 月 １０ 日 傷病名 新型コロナウイルス感染症によ る呼吸器疾…
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2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 74.6KB） pdf
和 年 月 日まで 発病年月日 労務不能と 認めた期間 うち、入院期間 発病の原因 患者氏名 初診日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 傷病名
