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帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 　令和　２　年　４　月　１５　日　　　 氏名　　国保　一郎　　　　　　　　　㊞　　　　　　　…

　　　本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 　上記のとおり申請します。 　令和　　　年　　　月　　　日 　住　　　　 所　　　　　　…

より、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を加害者の加入す…

本件は、労災保険の給付対象となる業務上又は通勤中の事故ではありません。 （※事故発生状況報告書・被害者の負傷状況欄で確認し、チェック） ふりがな 氏 名 生年…

市役所 国保年金課 給付係 ☎047-712-6829 浦安市役所 国保年金課 給付係 ☎047-712-6829 浦安市役所 国保年金課 給付係 …

関 係 保 険 給 付 の 開 始 日 国 保 による診療 年 月 日からしている 医 療 機 関 の 所 在 地 ・ 名 称…

被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為（交通事故）に基づくものですので、次の事項を遵守することを 書面をもって誓約いたします。 １ 保険給付額確定時に…

健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が 第三者に対して有する損害賠償請求権を国民健康保険法第64条第 1項 の規定によって保険者が給付の価額の限度にお…