除申請を行っ た旨を申し出るとともに、資格確認書の申請を行ってください。 署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿…
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2024年1月24日
医療機関の方へ （PDF 128.5KB） pdf
ずれかに該当する旨を申し出た方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をした旨 （※）罹災証明書の提示は必要なく、窓口での口頭申告で可 ② 主た…
2023年8月4日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った 者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。 また、上記確認にあたり、パス…
2022年8月16日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
会内 容について情報提供を受けること。 ３ 保険者が医療機関等に対して事故による診療等に関する内容の照会を行い、医療機関等から情報 提供を受けること。 ４ 保険…
2019年2月14日
2.念書 （PDF 49.7KB） pdf
にその内容 を申し出ること。 ２ 第三者に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 第三者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額） をもれな…
