定額 元 1 1 代理人 (口座名義人) 〒123-4567 千葉県浦安市1丁目2番3号 世帯主との関係 (フリガナ) コクホ ジロウ 子 氏 名 国保 …
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定額 元 1 1 代理人 (口座名義人) 〒123-4567 千葉県浦安市1丁目2番3号 世帯主との関係 (フリガナ) コクホ ジロウ 子 氏 名 国保 …
機関 名称 【受取代理人の欄】 (世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。) 氏名 ㊞ …
者)は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。