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なくなったりしている状態をいいます。単に服用する薬の数が多いことではありません。 気になる症状は医師・薬剤師に相談しましょう 新しい薬が追加されたり、変わったり…

て、その収入や資産の状況から国民健康保険税の全額負担が困難であると認められる場合は、減免を申請することができます。減免事由に該当される方は、ご相談ください。 な…

となりますので、利用状況や引き落し予定日などについては、カード発行会社が発行する利用明細などでご確認ください。 その他のスマートフォン決済アプリを使用した納付 …

健康保険税を納めない状況が続くと、通常の保険証（有効期間が1年）の代わりに、有効期間の短い短期保険証を交付します。 被保険者資格証明書の交付 納期限から1年を経…

B） 4.事故発生状況報告書 （PDF 183.7KB） 　　5.交通事故証明書（自動車安全運転センターから発行されます） 6.人身事故証明書入手不能理由…

事業主が記載：勤務状況（直近3月間の就労日および療養のために休んだ期間）や直近3月間に支払われた給与を記載したもの 医療機関が記載：傷病名や労務不能と認められ…

の年齢及び前年の収入状況」に入力する収入や所得金額は、下記の源泉徴収票や確定申告書 に記載してある金額等を用いることで、正確な国民健康保険税額の試算ができます。…

治療開始日 治 療 状 況 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏…

税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。 基本給 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13…

数 ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない ７日新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や 勤務予…

印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 号 当 事 者 甲 （加害者） 氏名 自 動 車 の 登 録 番 号 乙 （被害者） 氏名 運転・同乗・…

録 番 号 事故時の状況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 月 日 才 自 賠 責 保 険 契 約 先 自 賠 責 保 険 証 明 書 番 号 第 氏 名 生…

属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14…

ら ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない （①で「受診した」と回答した場合） ②医療機関の受診日 症状が出た日 （①で「受診していない」と回答…

事 故 時 の 状 況 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 住 所 電話 （ ） 氏 名 生 年 月 日 年…

所 事故原因と状況 警 察 署 へ の 届 届出済・未届 届出所轄署 警察署 心 身 の 状 況 加害者 正常・いねむり・疲労・飲酒・病気（ …

様式４ 事故発生状況報告書（交通事故） 別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。 甲 加害者 (第三者) 氏名 乙 被害者 …

害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 …