[ 本文へ ]

名 国保 二郎 初診日 令和 ２ 年 ３ 月 １３ 日 令和 ２ 年 ３ 月 １０ 日 傷病名 新型コロナウイルス感染症によ る呼吸器疾患（肺炎） 令和 ３ 年…

手術年月日 退院年月日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 症状経過から見て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見 医療機関の所在地 令和 年 月 …

年 月 日 令和 氏名 住所 （郵便番号 - ） 浦安市 連絡先 電話番号 Email 被保険者等記号・番…

２割 ・ ３割 届出日 令和 年 月 日 世帯 区分 普通 交付済 ・ 郵送 ・ 窓口（ 来庁予定） １年 ・ 短期（ 月末〈税係 確認〉） 在留期限翌日（ 年…

記入 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日から ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない （①で「受診した」と回…

） ②医療機関の受診日 令和 ２ 年 ３ 月 １３ 日 令和 年 月 日 令和 年 月 日 （①で「受診していない」と回答した場合） ③症状（具体的に） 令和 …

全部 ・ 一部 届出日 令和 年 月 日 世帯 区分 普通 交付済 ・ 郵送 ・ 窓口（ 来庁予定） １年 ・ 短期（ 月末〈税係 確認〉） 在留期限翌日（ 年…

台 帳 支 給 年月日 令和 年 月 日 金融機関名 称 銀 行 信用金庫 信用組合 支 店 支 所 出張所 預金種別 普通 当座 貯蓄 口座番号 口 座 名義…