・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考 加入・変更時確認 在留期限 年 月 日 第 期 喪失・変更時確認 封筒 済 ・ 未 （郵送 要・不要） 喪失時…
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2024年11月29日
国保資格異動届出書 （PDF 76.4KB） pdf
・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考 加入・変更時確認 在留期限 年 月 日 第 期 喪失・変更時確認 住所異動に伴う世帯主変更の有無 有 ・ 無 …
2024年12月11日
国民健康保険 資格確認書交付申請書 （PDF 142.1KB） pdf
申請理由欄の 補足説明 1.マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない 2.マイナンバーカードを返納する予定である 3.介…
2024年1月30日
【富山県】患者向けリーフレット0125更新版 （PDF 116.7KB） pdf
た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…
2024年1月24日
【福井県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 112.2KB） pdf
た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…
2024年1月30日
【新潟県】患者向けリーフレット0122更新版 （PDF 116.0KB） pdf
た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…
2024年1月24日
【石川県】患者向けリーフレット0112更新版 （PDF 116.4KB） pdf
た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…
2024年1月24日
医療機関の方へ （PDF 128.5KB） pdf
に残したまま避難し、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡…
2023年8月4日
4.調査に関わる同意書 （PDF 129.2KB） pdf
スポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu city I (patient who has received treat…
2022年8月16日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □そ…
2019年2月14日
4.事故発生状況報告書 （PDF 183.7KB） pdf
上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険者）: …
2019年2月14日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 ◆ 確認日…
