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保険証 世帯主の銀行振込口座のわかるもの 領収書（原本） 診療報酬明細書（病院の場合） 調剤報酬明細書（薬局の場合） 注記：診療明細書や調剤明細書では申請でき…

振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　□　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　…

うため、申請日からお振込みまで3カ月程度お時間がかかります。また、審査の結果によってはさらにお時間がかかる場合や、支給が認められないこともあります。 支給の範囲…

　　　住所　　同上 振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　☑　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） ロ ウ 4 51 2 3 ク …

年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限額（Ｂ） 助成申請額 （Ａ）と（Ｂ）のどちらか少ない額を 記入…

細書がある方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ドックの受診日の翌日から起算…

。 世帯主が記載：振込先などを記載したもの 被保険者が記載：症状が出た日や帰国者・接触者相談センターへの相談日などを記載したもの 事業主が記載：勤務状況（直近…