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振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　□　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　…

細書がある方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ドックの受診日の翌日から起算…

　　　住所　　同上 振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　☑　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） ロ ウ 4 51 2 3 ク …

。 世帯主が記載：振込先などを記載したもの 被保険者が記載：症状が出た日や帰国者・接触者相談センターへの相談日などを記載したもの 事業主が記載：勤務状況（直近…

もの（窓口で申請書に振込先の世帯主の口座情報を記入していただきます） 国民健康保険証 注記1：診療内容明細書と領収内容明細書については受診者1人につき、1カ月…

年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限額（Ｂ） 助成申請額 （Ａ）と（Ｂ）のどちらか少ない額を 記入…