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所2階国保年金課に、口座名義人本人が磁気付きキャッシュカードと本人確認ができる書類をお持ちください。申し込みの翌月に到来する納期から引き落としとなります。 郵送…

1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ 子 氏　名 　　国保　二郎　　…

（　　　　　　　） 口座名義（カタカナ） ※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 世帯主との関係 　令和　　　　…

診 者 実施機関名 口座名義（カタカナで記入） 　　　年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限額（Ｂ）…

座 貯蓄 口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者