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　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　住所　　同上 浦安市国民…

請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領金額並びにその内訳等の各種情報について照会を行い、損害保険会社等からその照会内 容について情報提供を受けること…

　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 世帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 　令和　２　年　４　月　１５　日　…

し、かつ 賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立て ます。 なお、あわせてつぎの事項を遵守することを誓約します。 １ 第三者と…

入者に代わって支払う受領委任払い制度があります。 国民健康保険税を滞納していない方で、委任払いについて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わ…

として貴殿が優先的に受領する ことを承認し、同優先部分については誓約者の受領権行使をしないこと。 年 月 日…

賠 償 金 を 受 領 し た 場 合 名 目 金額又は品名 受 領 年 月 日 注１．交通事故の場合は、次の書類を添付してください。 ○…