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合に、その療養のため労務に服することができなかった期間に傷病手当金を支給します。 支給要件 支給要件は次のとおりです。 なお、給与収入の全部または一部を受けるこ…

場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2…

手当 現物給与 計 労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。 事 業 主 が 証 明 す る と こ …

日まで 発病年月日 労務不能と 認めた期間 うち、入院期間 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 ☑ 公費（ 感染症 ） □ その他 ☑治癒 □ 繰越 □ …

て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見 医療機関の所在地 令和 年 月 日 令和 年 月 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 □ 公費（ ）…