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（注）本書は、自賠責共済、任意共済の場合、自賠責保険、任意保険の各欄に「保険」を「共済」と読み替えてその内容をご記入ください。 被害者加入の保険 会社の関与 関…

保険（健康保険組合・共済組合・船員保険など）に加入している方、後期高齢者医療保険に加入している方、生活保護を受けている方以外は、すべての方が国民健康保険（国保）…

責 関 係 共 済 保険会社等 の 名 称 共済 証明書番号 保険 保 険 契 約 者 共 済 住 所 …

車損害賠償責任保険（共済）から受けるべ き保険金（共済金）中、保険給付額を限度として貴殿が優先的に受領する ことを承認し、同優先部分については誓約者の受…

加害者（保険会社・共済団体）と示談を行おうとする場合は必ず事前にその内容を申し出ること。 ２ 加害者（保険会社・共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 加…

得） 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 ※ 太 枠 内 の み ご 記 入 く だ さ い 連絡先 （担当者） 異動理由 他保険内容（資格喪失） 喪失日…

得） 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 ※ 太 枠 内 の み ご 記 入 く だ さ い 連絡先 （担当者） 異動理由 他保険内容（資格喪失） 喪失日…