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様式４ 事故発生状況報告書（交通事故） 別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。 甲 加害者 (第三者) 氏名 乙 被害者 …

有 □ 加入無 印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 号 当 事 者 甲 （加害者） 氏名 自 動 車 の 登 録 番 号 乙 （被害者） 氏…

0.6KB） 4.事故発生状況報告書 （PDF 183.7KB） 　　5.交通事故証明書（自動車安全運転センターから発行されます） 6.人身事故証明書入手…

自 賠 責 保 険 事故発生日時 登録番号 / 車台番号 保険会社名 / 保険契約者名 ふりがな 氏 名 保険期間 / 自賠責証明書番号 保険期間 契約番号 保…

理由】 ◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 （判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記…

） ◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 届出警察 警察 担当官 （判明している場合） 届出年月日 年 …

１部 ○事故発生状況報告書 １部 ○示談書の写し（示談書が作成されている場合のみ｡） １部 ２．…