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保険者 記入欄 支給決定額 元 1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ …

振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　□　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　…

新 旧 特徴 普徴 年税額 第 期 住所変更 世帯合併 世帯分離 世帯変更 世帯主変更 氏名変更 証番号変更 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組…

新 旧 特徴 普徴 年税額 第 期 住所変更 世帯合併 世帯分離 世帯変更 世帯主変更 氏名変更 証番号変更 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組…

産前産後期間に係る国民健康保険税減額届出書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 浦安市国民健康保険税条例第 23条第 3項に規定する…

保険証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され …

保険証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され …

保険証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され …

保険証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され …

【対象者】 被災により、保険証を紛失又は自宅等に残したまま避難し、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱…

給与収入、年金収入、営業所得等の金額の入力について 　試算シートの「２．加入者の年齢及び前年の収入状況」に入力する収入や所得金額は、下記の源泉徴収票や確定申告書…

（別紙） 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日年月日 年 月 日 ・St…

年　　　　　月　　　　日 (宛先）浦　安　市　長　　　　　　　　　　　　 申請者 住所 氏名 電話番号 口座番号 普通・当座・貯蓄 別　記 第１号様式…

上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １． は い ２． い い え ⑥ ⑤で「はい」と回答した場合、そ…

担当者氏名 国保 三郎 電話番号 １２３－４５６－７８９０ 事 業 主 記 入 欄 令和 ２ 年 ４ 月 ５ 日 ▲▲県●●市■■町１丁目２番３号 （株）国保サ…

日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 …

第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 □ □ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤途上 □ 出張中 □ …

円 日 賃金が生じた日数の計 （○、△、＝ の計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給休暇の日数 日 日 日 日 ②の期間の課税対…

2 7 0 0 0 0 円 ①新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月におけ…

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-ma…