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　□　公金受取口座を利用する 　□　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 金融機関 …

　□　公金受取口座を利用する 　☑　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） ロ ウ 4 51 2 3 ク ホ シ ゛ 7 口座名義（カタカナ） コ …

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

入がない方 【受診・利用の流れ】 医療機関、介護サービス事業所等の窓口で、対象者である旨をご申告 いただくことで、医療保険の窓口負担や介護保険の利用料について、…

電話： （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運転者…

がないことの証明書 使用目的 　□　融資・保証人のため 　□　市営住宅・県営住宅のため □　その他 提出先 ※　担当課職員処理欄 送付された書類 □定額小…

い。 （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の…

請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 日 住 所 …

名 称 使 用 主 A代 表 者 E 契約者との関係 本人・譲受人・借受人・その他（ ） 様式１ …