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浦安市 御中 私（療養を受けた者）、 と、私の世帯主、 は、 浦安市の職員又は浦安市が委託した事業者が、海外療養費申…

上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １． は い ２． い い え ⑥ ⑤で「はい」と回答した場合、そ…

が出た日 ⑤ 上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １． は い ２． い い え ⑥ ⑤で「はい」と回…

治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13…

間 うち、入院期間 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 ☑ 公費（ 感染症 ） □ その他 ☑治癒 □ 繰越 □ 中止 □ 転医 浦安市国民健康保険傷病手…