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の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業…

zation ・治療開始日年月日 年 月 日 ・Starting date of medication Year …

TEL 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 年 月 日 …

に当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領…

13 14 15 診療 実日数 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 医療機関の名称 医師の…

す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 手術年月日 退院年月日 新型コロナ感染症の感染の疑いのため、3/10初診。検査の 結果陽…

傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載して…

のカードは、保険証・診察券などと 一緒にお出しください。 ◆変更可能であればジェネリック医薬品 (後発医薬品)へ変更をお願いします。 ◆このカードは、保…

治 療 関 係 保 険 給 付 の 開 始 日 国 保 による診療 年 月 日からしている 医 療 機 …

、損害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月…

傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載…