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示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加…

当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 手…

30 31 日 医療機関の名称 医師の氏名 ㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結…

目２番３号 6 金融機関 名称 国保 中央 銀行　・　金庫　・　信組 　農協　・　漁協 その他（　　　　　　　） 本店　・　支店 出張所　・　本店営業部 　本所…

　　　　　　　 金融機関 名称 【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 （１）・（２）の両方に該当する方 （１）災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方…

e medical organization in order to verify by submitting the related application…

日 受 診 者 実施機関名 口座名義（カタカナで記入） 　　　年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限…

月 日から ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない （①で「受診した」と回答した場合） ②医療機関の受診日 症状が出た日 （①で「受診していな…

。 ３ 保険者が医療機関等に対して事故による診療等に関する内容の照会を行い、医療機関等から情報 提供を受けること。 ４ 保険者が保険給付又は損害賠償の支払の請求…

L 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 …

なかった日数 ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない ７日新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む）によらない休暇…

和 年 月 日 金融機関名 称 銀 行 信用金庫 信用組合 支 店 支 所 出張所 預金種別 普通 当座 貯蓄 口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の…

ている 医 療 機 関 の 所 在 地 ・ 名 称 診 療 の 期 間 （ 見 込 期 間 ） 年 月 日より 年 月 日まで 年 月 日…