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・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考 加入・変更時確認 在留期限 年 月 日 有 ・ 無 世帯主 有 ・ 無 有 ・ 無 届出人個人番号 有 ・ 無…

・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考 加入・変更時確認 在留期限 年 月 日 有 ・ 無 世帯主 有 ・ 無 有 ・ 無 届出人個人番号 有 ・ 無…

た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…

た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…

た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…

た方 ※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である…

に残したまま避難し、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡…

スポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu city I (patient who has received treat…

出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □そ…

上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険者）: …

出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 ◆ 確認日…