会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏 名 TEL ( ) ふりがな 氏 名 治療終…
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2022年8月16日
2.事故発生状況報告書 （PDF 129.0KB） pdf
休日（定休日・休暇を含む） 時 間 帯 場 所 年 月 日 届出者(被保険者) ： ※未成年の場合は親権者等 (注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には…
2022年8月16日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 78.3KB） pdf
感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や 勤務予定がなかった日は除く。 （給与等の額：円） ⑤
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）記入例 （PDF 173.8KB） pdf
感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や 勤務予定がなかった日は除く。令和２年３月２７日まで （①で「受診した」と回答した場合） ②医療機関の受診日 令和 ２…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 82.8KB） pdf
ができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。 事 業 主 が 証 明 す る と こ ろ 事業所所在地 事業所名称 事業主…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）記入例 （PDF 151.7KB） pdf
感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 …
2019年2月14日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故の…
