、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先(電話番号等)、…
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、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先(電話番号等)、…
病手当金支給申請書(医療機関記入用) 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。…
9 30 31 日 医療機関の名称 医師の氏名 ㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検…
納 税 後期高齢者医療保険料納付 証明申請書 浦 安 市 長 宛 年 月 日 次のとおり、必要書類を添えて申請します。 ※太線内をご記入ください。…
証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 (1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され てい…
証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 (1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され てい…
証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 (1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され てい…
証や現金がなくても 医療機関等を受診できます 【対象者】 (1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され てい…
overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date…
年 月 日から ①医療機関の受診状況 1.受診した 2.受診していない (①で「受診した」と回答した場合) ②医療機関の受診日 症状が出た日 (①で「受診して…
こと。 3 保険者が医療機関等に対して事故による診療等に関する内容の照会を行い、医療機関等から情報 提供を受けること。 4 保険者が保険給付又は損害賠償の支払の…
できなかった日数 ①医療機関の受診状況 1.受診した 2.受診していない 7日新型コロナウイルス感染症(発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む)によらない…
康保険税・後期高齢者医療保険料に係る証明書の発行 □ その他 ( ) 委任者(頼んだ方) 住所 氏名 委 任 状 代理で申請する方(頼まれた方) 住所 氏名 私…
日からしている 医 療 機 関 の 所 在 地 ・ 名 称 診 療 の 期 間 ( 見 込 期 間 ) 年 月 日より 年 月 日まで 年…