の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができます。 ①氏名、②生年月日、③連絡先（電話番号等）、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業…
[ 本文へ ]
絞り込み
| ここから本文です。 |
2022年8月16日
1.第三者行為による傷病届 （PDF 82.0KB） pdf
TEL 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 年 月 日 …
2022年8月16日
3.同意書 （PDF 86.2KB） pdf
に当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）記入例 （PDF 104.2KB） pdf
す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 手術年月日 退院年月日 新型コロナ感染症の感染の疑いのため、3/10初診。検査の 結果陽…
2022年8月4日
（4）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 74.6KB） pdf
13 14 15 診療 実日数 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 医療機関の名称 医師の…
2022年8月16日
4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） pdf
傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載して…
2019年2月14日
2.念書 （PDF 49.7KB） pdf
、損害額、事故態様、治療状況その他の私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月…
2019年2月14日
6.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 91.8KB） pdf
傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため 事故当事者の事情（理由を具体的に記載…
