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空けてください。 　上記のとおり申請します。 　令和２年４月１５日 　住　　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　　０…

人に委任します。 　上記のとおり申請します。 　令和　　　年　　　月　　　日 　住　　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

の免除を受けるには、上記の①～⑤のいずれかに該当する必要があることから、医 療機関等の窓口でご申告いただいた内容について、後日、ご加入の保険者から、確認が 行わ…

意します。 また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu…

お願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住所： 〒 記載日 年 月 日 目撃者 その他（…

該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして 貰ってください。 会社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、…

㊞ 上記③～⑥の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 （上記①にお…

㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年…

－６７８－９０１２ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年…

計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給休暇の日数 日 日 日 日 ②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、…

月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15…

上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １． は い ２． い い え ⑥ ⑤で「はい」と回答した場合、そ…

名 私（委任者）は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。

行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 令和 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ （死亡者との…

私の個人情 報を上記法令に基づく請求のために、取得、利用、または提供するこ とに同意します。 年 月 日 …

てください。） 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い 。 上記内容に間違いありません。 年 月 日 届出者（被保険…

願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 目撃者 その他（ ） ※ 該当…