職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 TEL ( ) 特 記 【税係】…
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職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 TEL ( ) 特 記 【税係】…
職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 TEL ( ) 特 記 【税係】…
1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 (2)次の①~⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半…
1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 (2)次の①~⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半…
1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 (2)次の①~⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半…
1)・(2)の両方に該当する患者の方 (1) 「令和6年能登半島地震」にかかる災害救助法の適用市町村の住民の方 で、 次のいずれか保険者に加入されている方 ①…
1)・(2)の両方に該当する方 (1)災害救助法の適用市町村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 (2)次の①~⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半…
) 氏名: ㊞ ※ 該当する項目に 〇印をしてください 電話: (保険会社使用欄) 該当する□のすべてに✓する。 □ 人身事故としての警察への届出の必要性に…
㊞ 委任事項 ※該当する事項に☑を付けてください。 年 月 日 □ 国民健康保険税・後期高齢者医療保険料に係る証明書の発行 □ その他 ( ) 委任者(頼ん…
理 由 ※ 該当する項目 に○印をしてく ださい。 ※ 複数に該当す る場合は、すべ てに○印をして ください。 受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を…