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領する場合は、記入が必要です。） 世帯主 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 　令和　２　年　４　月　１５　日　　　 氏名　　国保　一…

領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　住所　　同上 浦安市国民健康保険傷病手当金支給…

※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…

）罹災証明書の提示は必要なく、窓口での口頭申告で可 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負った旨 ③ 〃 の行方が不明である旨 ④ 〃 が事業を廃止し、…

※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…

※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…

※罹災証明書の提示は必要ありませんので、窓口で口頭で申告してください。 ② 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④…

パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを浦安市 に提示することも併せて同意します。 To: urayasu city I (patient w…

いて、事業主の証明が必要です。） 浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和…

いて、事業主の証明が必要です。） 令和 年 月 日まで 令和 年 月 日まで ④左記期間のうち、勤務ができなかった日数 新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状が…

しての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 …

害賠償の支払の請求に必要と認める場合、官公庁、損害保険会社、他の 保険者等の各機関に照会を行い、その照会内容について情報を提供し、また受けること。 あわせて、次…

性となるまでは入院が必要であったため、入院 期間は労務不能と判断した。 医療機関の所在地 △△県◇◇市××町１丁目２番３号 国保総合病院 令和 ２ 年 ４ 月 …

　　日 次のとおり、必要書類を添えて申請します。　※太線内をご記入ください。 納税(納付) 義務者 (証明が必要な方。 国保の場合は世帯 主になります。) 住　…

しての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました…