事業主が記載：勤務状況（直近3月間の就労日および療養のために休んだ期間）や直近3月間に支払われた給与を記載したもの 医療機関が記載：傷病名や労務不能と認められ…
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2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）記入例 （PDF 173.8KB） pdf
数 ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない ７日新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や 勤務予…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 82.8KB） pdf
税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。 基本給 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13…
2022年8月4日
（3）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）記入例 （PDF 151.7KB） pdf
属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14…
2022年8月19日
（2）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 78.3KB） pdf
ら ①医療機関の受診状況 １．受診した ２．受診していない （①で「受診した」と回答した場合） ②医療機関の受診日 症状が出た日 （①で「受診していない」と回答…
